Kısaca VUR, idrarın mesaneden geriye; üreter ve böbreklere doğru kaçması durumudur. Böbrek reflüsü de denir.

Ülkemizde ne yazık ki böbrek yetmezliğinin en sık nedeni hala vezikoüreteral reflüye bağlı idrar yolu enfeksiyonlarıdır. Vezikoüreteral reflüde mesanedeki idrar hata ile böbreğe geri kaçar ve mikroplu idrar böbrekte hasar oluşturur.

VUR hastalığı tanısı nasıl konur?

Vezikoüreteral reflü sıklıkla kendini ateşli idrar yolu enfeksiyonu veya prenatal hidronefroz ile gösterir. Teşhisi işeme sistoüretrografisi ya da voiding sistoüretrografisi olarak adlandırılan mesaneye idrar yolunda ince bir sonda yardımı ile boyalı bir sıvının verilmesi esnasında çekilen röntgen filmi ile konulur.

VUR kimlerde ne sıklıkta görülür?

Tüm çocukların sadece %1-2’sinde reflü görülmektedir, fakat böbrek iltihabı geçiren çocukların %25-40’ında reflü mevcuttur. Doğum öncesi tespit edilmiş böbrek şişliklerinin (hidronefroz) %17-37’sinde eşlik eden reflü mevcuttur. Bu nedenle ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren her çocuğun reflü açısından taranması tavsiye edilmelidir.

Vezikoüreteral Derecelendirmesi:

1. Derece: Mesaneyi dolduran kontrast madde işeme sırasında ancak üreterin distal kesimine ulaşır. Bu derecedeki VUR tüm olguların %8’ini meydana getirir.
2. Derece: Kontrast madde, renal kalikslere kadar çıkar. Ancak, üriner sistemde dilatasyon yoktur. Olguların %37’si bu evrede yer alır.
3. Derece: Üreter, renal pelvis ve kalikslerdeki orta dereceli dilatasyona rağmen, henüz renal kaliksler küntleşmemiştir. Olguların %25-37’si bu gruptadır.
4. Derece: Üreter, renal pelvis ve kalikslerdeki dilatasyon yanında renal kaliksler küntleşmiştir. Olguların %14-24’i bu gruptadır.
5. Derece: Reflünün bulunduğu tarafta ileri derecede hidroüreteronefroz ve kıvrıntılı bir üreter mevcuttur. Olguların %5’i bu grupta yer alır.

DMSA da VUR a bağlı hasarlı böbrekler

VUR Tedavisi

Vezikoüreteral reflü (VUR) ilk 2 yıl içerisinde %50 oranda kendinden geçebilir. Gerekli olan olgularda endoskopik olarak idrar yoluna bazı özel dolgu maddelerinin enjekte edilmesi ile tecrübeli ellerde %85 oranında başarılı VUR tedavisi yapılabilir.

Ancak ateşli idrar yolu enfeksiyonu ile başvuran çocuklarda durum biraz farklıdır. Tedaviye karar vermede reflünün derecesi, çocuğun yaşı ve böbrekteki hasar düzeyi önemlidir. Böbrekteki hasar düzeyi nükleer tıp tetkiki (statik renogram – DMSA) ile rakamsal ve görüntüsel olarak ölçülebilir. Genellikle vezikoüreteral reflü derecesine bağlı olarak 5 yaşa kadar kendiliğinden düzelir. İşeme bozukluğunun varsa yakın takibi ve tedavisi bu süreci daha da hızlandırır.

VUR Ameliyatı

Cerrahi Tedavi

Vezikoüreteral reflüde cerrahi tedavi aşağıdakilerin varlığında genellikle gereklidir:

• Derece IV ve derece V reflüler
• Antimikrobial tedaviye rağmen bakteri ürinin devam ediyor olması
• Sekonder vezikoüreteral reflüye yol açan hastalıkların varlığı (mesane divertikülü, üreterosel, Üreter duplikasyonu gibi)
• Nefralji (reflüye bağlı yan ağrısı)
• Böbrek büyümesinin durması
• böbrek hasarı ve/veya skarlaşmasındaki artış
• Tıbbi tedavinin iyi uygulanamaması
• İleri yaştaki reflüler

Hasarlı böbrekleri olan, yüksek dereceli reflüsü olan ve 5 yaş üzeri çocuklar genellikle cerrahi tedaviye ihtiyaç duyarlar. Cerrahi tedavinin altın standardı idrar yolunun mesaneye tekrar yeni bir yoldan dikilmesidir. Çocuklar operasyon sonrası en az bir gece hastanede kalmak zorundadır. Ehil ellerde başarı oranı %95 in üzerindedir. Son yıllarda ortaya çıkan endoskopik tedavi ise kaçağın olduğu idrar yoluna silikon benzeri özel bir maddenin enjekte edilmesidir. STING adı verilen bu yöntem ile çocuk işlem sonrası hemen evine veya okuluna dönse de başarı oranı %50 – 85 arasındadır. STING iki kez denenebilir ve sonuç alınmazsa daha fazla seans yerine klasik cerrahi yöntem tercih edilmelidir.

Reflünün kalıtsal olarak iletildiği gösterilmiştir. Kardeşinde reflü olan çocuklarda %30, anne veya babasında reflü olan çocukların %70’inde reflü tespit edilmiştir. Bu nedenle böbrek reflüsü olan çocukların kardeşleri ve ileride olacak çocuklarının da reflü açısından değerlendirilmesi gerekir.

The post Vezikoüreteral Reflü (VUR) appeared first on Çocuk Ürolojisi Merkezi.

endeskopik botox enjeksiyonu

Gündüz idrar kaçırma yakınması tedavisinde çok dirençli durumlarda mesaneye endoskopik olarak Botox enjeksiyonu yapılması gerekebilir. Çocuklarda anestezi altında yapılabilen bu ameliyat aile ve çocuk için konforlu ve kısa süreli olsa da başarı oranı %50-%80 olup etkinlik süresi değişkendir. Sadece standart tedavilerden yanıt alınamayanlarda eğitimli ellerde uygulanır. İdrarını tam yapmayıp içeride tutan hastalarda ise Botox enjeksiyonu idrar tutma kaslarına yapılabilir ancak bu işlemde çok deneyim gerektirip etkinliği %25-50 arasındadır. Eğer idrar tutma kaslarındaki hastalıklara bağlı ise endoskopik olarak mesane boynuna dolgu maddeleri enjekte edilip idrar kaçırmanın önüne geçilebilir ki bu ameliyatın etkinliği cerrahın deneyimi ve altta yatan hastalığın durumuna bağlıdır.

Çocukların ortalama çiş eğitimi yaşı 2-3 tür. Çocukların zorlanarak çiş eğitimi verilmeye çalışılması daha sonradan şiddetli işeme bozuklukları ve bununla beraber gelişen sık idrar yolu enfeksiyonları ve vezikoüreteral reflü‘ye neden olabilir.

En sık görülen işeme bozukluğu sık sık ve az miktarda işemektir. Bu durum sıklıkla ani işeme isteğinin gelmesi ve tuvalete gidene kadar gündüz idrar kaçırma ile beraber olur. Tedavisinde genellikle işeme zamanlamasının yapılması, tuvaletin çocuğun kullanabileceği şekilde düzenlenmesi (çocuk oturağı kullanarak ve ayakların altına bir basamak konarak), kabızlıktan kaçınılması ve doğal ve lifli gıda ile sıvıdan zengin beslenilmesi yeterlidir. Dirençli durumlarda idrar torbasının kasılmalarını azaltıcı bazı ağızdan alınan ilaçlar kullanılabilir. Daha dirençli durumlarda ise belde veya ayaktaki sinirlere çok hafif elektriksel uyarılar verilerek (tibial sinir stimülasyonu, nöromodülasyon, nörostimülasyon) mesane baskılanması denenebilir. Bu teknikte fayda sağlamaz ise endoskopik olarak anestezi altında mesane içerisine Botox enjeksiyonu yapılabilir.

Mesane Boynuna Dolgu Maddesi Enjeksiyonu

Diğer bir işeme bozukluğu ise günde sadece bir veya iki kez işemektir ki buna işeme ertelemesi adı verilir. Çocuk son dakikaya kadar çişini geciktirir ve sonunda tuvalete gidene kadar idrarını yine altına kaçırır. Günümüzde internet ve televizyonu aşırı seyreden ve bağımlı olan çocuklarda özellikle bu durum söz konusudur. Tedavisi sadece düzenli işeme saatlerinin düzenlenmesidir. Aile, okul, öğretmen ve çocuğun beraber takım çalışması yapması başarının anahtarıdır.

Farklı bir işeme bozukluğu ise idrarın amaçlandığı gibi kuvvetli ve rahat şekilde yapılamamasıdır. Bu durumda idrar tam boşaltılamaz ve mesanede devamlı bakiye idrar kalır. Bakiye idrarın kalması idrar yolu enfeksiyonlarına davetiye çıkarır. Bu durum erkek çocuklarda bazen posterior üretral valv nedeniyle de olabilir. Kız çocuklarda ise idrar yolundaki kasların aşırı kasılması nedeniyle de olabilir. Her iki durumda da idrar yoluna endoskopi yapılması ve gerekirse hafif bir genişletme uygulanması gerekebilir. Ancak asıl tedavi işeme esnasında popo kaslarının nasıl gevşetilmesinin öğretilmesi ile sağlanacaktır ki buna pelvik taban egzersizi ya da biofeedback adı verilir.

ameliyat ile mesane boynunun sıkıştırılması

Diğer bir idrar kaçırma nedeni ise mesane ekstrofisi (ekstrofi vezika, exstrophy vesica) hastalığıdır. Bunun tedavisi uzun süreli bir takip ve tekrarlanan operasyonları gerektirir. Uygun şekilde mesanesi kapatılıp mesane boynu onarılan çocuklarda idrar tutma olasılığı %30 dur. Geriye kalan hastalarda mesane boynu onarımları tekrarlanabilir. Bu ameliyatlar ağır ve yoğun bakım gerektirebilecek kapsamlı tedavilerdir. Mesanenin büyütülmesi için barsaklardan yama alınması veya mesanenin boşaltılması için cilt ile arasına barsaktan bir tünel yapılması (appendikovezikostomi veya Mitrofanoff kanalı) yapılması gerekebilir. Geçirilmiş onarımlara rağmen hala idrar kaçıranlarda endoskopik olarak anestezi altında mesane boynuna dolgu maddeleri enjekte edilerek idrarın kaçırılması engellenebilir.

The post İşeme Bozuklukları ve Gündüz İdrar Kaçırma, İdrar Yapamama appeared first on Çocuk Ürolojisi Merkezi.

Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonları Tedavisi

Uygun olgularda sünnet yapılması veya yapışıklıkların açılması, vezikoüreteral reflünün tedavi edilmesi, mesane içerisindeki fazla idrarın boşaltılması tek başına tedavide yeterli olabilir. Bazı çocuklarda uzun süreli düşük dozda koruyucu antibiyotik kullanılması da düşünülebilir.

İlk bir yaş içerisindeki çocuklarda idrar yolu enfeksiyonları böbrek üzerinde hasar bırakma riskleri yüksek olduğu için çok önemsenmelidir. Altta yatan gelişimsel bir bozukluk idrar yolu enfeksiyonunun nedeni olabilir. Ülkemizde ne yazık ki böbrek yetmezliğinin en sık nedeni hala vezikoüreteral reflüye bağlı idrar yolu enfeksiyonlarıdır.

Ateşe neden olmayan basit idrar yolu enfeksiyonları ise çoğunlukla işeme bozuklukları‘na, sünnet derisinin yeterince açılmamasına (Fimoz) veya kızlarda vajen dudaklarının birbirine yapışmasına (labial adhezyon) bağlıdır. Ancak ateşe neden olan idrar yolu enfeksiyonları için asla bu bahsedilen basit hastalıklar suçlanmamalı ve mutlaka ayrıntılı bir ürolojik inceleme yaptırılmalıdır. Klasik kılavuzlara göre ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren tüm çocuklar vezikoüreteral reflü nedeniyle taranmalıdır.

Ateşsiz sık geçirilen idrar yolu enfeksiyonlarından korunma yolları düzenli idrara çıkma, işemeyi ertelememe, kabızlıktan kaçınma, alınan sıvı miktarını yükseltme, hijyene dikkat etme, küvette yıkanmama, ıslak mayoyu hemen değiştirme olarak bilinse de ailelerindeki bayanlarda idrar yolu enfeksiyonu şikayeti olan çocuklar ne yazık ki genetik olarak enfeksiyonlara yatkındır ve bu basit önlemler genellikle yetersiz kalır. Bu çocukların ayrıca tedavi için hekim yardımı ve takibine ihtiyaçları vardır.

Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonundan korunmanın alternatif yolları

• İşemenin düzenli aralıklarla yapılmasını sağlamak
• Kabızlıktan kaçınmak
• Yeterli sıvı tüketimi sağlamak
• Gazlı veya şeker yükü fazla gıdalardan kaçınmak
• Meyve ve sebzeye ağırlık vermek
• Kız çocuklarını küvette yıkamamak
• Erkek çocuklarda sünneti düşünmek
• Oturaklı tuvaletleri kullanmak ve çömelerek yapılan tuvaletlerden kaçınmak
• Çocuk oturaklarını ve ayakların altına destek basamakları kullanmak

The post Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonları appeared first on Çocuk Ürolojisi Merkezi.